姓 名

民族

出生年月

籍 贯

性别

政治面貌

学 历

职务/职称

毕业院校

毕业时间

所学专业

药学

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学习及工作经历（从高中学习经历开始）

所获表彰及奖励（以扫描件的形式发至指定邮箱）

本人承诺

我申请加入河北省药学会理由如下：

本表所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由本人承担。

                      申请人（签名）      年    月 日

单位推荐人意见

                                 （公章）        年      月     日